Α.Π……………...
Ημερ…………..…
ΚΕΝΤΡΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗΣ ΕΝΗΛΙΚΩΝ …………………………..
ΕΠΩΝΥΜΟ |
|
||
ΟΝΟΜΑ |
|
ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΕΡΑ |
|
ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ |
|
ΔΗΜΟΣ |
|
Τ.Κ. |
|
ΤΗΛΕΦΩΝΑ |
|
ΤΟΠΟΣ ΓΕΝΝΗΣΗΣ |
|
ΧΡΟΝΟΣ ΓΕΝΝΗΣΗΣ |
|
ΧΩΡΑ ΠΡΟΕΛΕΥΣΗΣ |
|
|
|
ΦΥΛΟ |
Άνδρας ¨ Γυναίκα ¨ |
ΑΡ. ΔΕΛΤΙΟΥ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ* |
|
ΤΙΤΛΟΣ ΣΠΟΥΔΩΝ |
ΝΑΙ |
ΚΑΠΟΙΕΣ ΤΑΞΕΙΣ |
ΦΟΙΤΗΣΗ (ΤΩΡΑ) |
ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΑ |
||||||
ΑΠΟΛΥΤΗΡΙΟ ΔΗΜΟΤΙΚΟΥ |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
ΑΠΟΛΥΤΗΡΙΟ ΓΥΜΝΑΣΙΟΥ |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
ΑΠΟΛΥΤΗΡΙΟ ΛΥΚΕΙΟΥ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ΠΤΥΧΙΟ ΤΕΧΝ. ΕΠΑΓΓΕΛΜ. ΕΚΠ/ΣΗΣ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ΠΤΥΧΙΟ Ι.Ε.Κ. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ΑΝΩΤΕΡΗ ΤΕΧΝ. ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ΑΝΩΤΑΤΗ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ΟΙΚΙΑΚΑ |
|
|
|
ΣΥΝΤΑΞΙΟΥΧΟΣ |
|
|
|
ΦΟΙΤΗΤΗΣ/ΤΡΙΑ-ΣΠΟΥΔΑΣΤΗΣ/ΤΡΙΑ – ΜΑΘΗΤΗΣ/ΤΡΙΑ |
|
|
|
ΜΗ ΑΠΑΣΧΟΛΟΥΜΕΝΟΣ/Η |
|
|
|
ΑΝΕΡΓΟΣ/Η |
|
|
|
ΕΡΓΑΖΟΜΕΝΟΣ/Η |
|
ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΑ |
|
ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΝΗΛΙΚΩΝ ΠΑΙΔΙΏΝ (0-17 ετών) |
|
ΗΛΙΚΙΕΣ |
|
Έχω παρακολουθήσει και άλλα προγράμματα στα ΚΕΕ: ΝΑΙ ¨ Αν ΝΑΙ ποιό έτος:……………
ΟΧΙ ¨
Διατίθεμαι για:
Πρωινή παρακολούθηση (μεταξύ 10:00 και 14:00) ¨
Απογευματινή παρακολούθηση (μεταξύ 16:00 και 20:00) ¨
Προτεινόμενες Ημέρες: …………………….……….....……Προτεινόμενες Ώρες: ……….....…..………………………….......
Αποδέχομαι τη συλλογή και στατιστική επεξεργασία των παραπάνω προσωπικών μου δεδομένων σύμφωνα με τις διατάξεις του Ν. 2472/1997 περί «Προστασίας του ατόμου από την επεξεργασία δεδομένων προσωπικού χαρακτήρα».
*Συνυποβάλλεται Φωτοτυπία Αστυνομικής Ταυτότητας ή Διαβατηρίου
Ημερομηνία: ………………….
Ο/Η ΑΙΤΩΝ/ΟΥΣΑ